Pagou uma consulta do próprio bolso e quer o dinheiro de volta? O reembolso do plano de saúde é uma das dúvidas mais pesquisadas sobre o assunto. A resposta depende do tipo de plano que você tem e da situação em que o atendimento aconteceu.
O que é o reembolso do plano de saúde
Reembolso é quando você paga um atendimento direto ao médico, à clínica ou ao laboratório e depois pede para a operadora devolver o valor, total ou em parte. Ele existe para situações em que você não usou a rede credenciada do plano.
Quando o plano de saúde é obrigado a reembolsar
- Quando o seu plano tem livre escolha de prestadores, ou seja, prevê reembolso no contrato. Nesse caso, a devolução segue a tabela do contrato.
- Em urgência e emergência, quando não foi possível usar a rede do plano. A Lei dos Planos de Saúde garante o reembolso nesses casos, nos limites do contrato, em até 30 dias após a entrega dos documentos.
- Quando a operadora não oferece o atendimento dentro dos prazos máximos da ANS. Se você pagou do bolso porque o plano não garantiu o atendimento a tempo, pode ter direito ao reembolso.
Os prazos máximos de atendimento da ANS
A ANS define prazos máximos para a operadora garantir o atendimento na rede. Alguns exemplos: consulta em pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia em até 7 dias úteis; consultas nas demais especialidades em até 14 dias úteis; sessão com psicólogo em até 10 dias úteis; exames laboratoriais simples em até 3 dias úteis; urgência e emergência, atendimento imediato. Guarde sempre o número de protocolo de cada pedido feito à operadora.
Reembolso integral ou parcial?
Na maioria dos planos com livre escolha, o reembolso é parcial: a operadora devolve até o valor previsto na tabela do contrato, que pode ser menor do que você pagou. O reembolso integral costuma acontecer quando o plano não cumpre a obrigação de garantir o atendimento na rede. Antes de pagar uma consulta particular, vale perguntar à operadora quanto ela devolve por aquele procedimento.
Reembolso de médico não credenciado
Quer se consultar com um médico que não atende pelo seu plano? Se o contrato prevê livre escolha, você paga a consulta e pede o reembolso conforme a tabela. Se o plano não tem reembolso, a operadora não é obrigada a devolver, a não ser nas situações de urgência ou de falta de atendimento na rede dentro dos prazos da ANS.
Reembolso de psicólogo
Desde 2022, a ANS não permite limitar o número de sessões com psicólogos e outros profissionais, como fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, quando há indicação. O reembolso de psicólogo segue a mesma lógica: depende de o plano prever livre escolha ou de a operadora não oferecer profissional da rede dentro do prazo.
Como pedir o reembolso, passo a passo
- Peça nota fiscal ou recibo com nome e CPF do paciente, nome, CPF ou CNPJ e registro do profissional, data, descrição do atendimento e valor pago.
- Junte o pedido médico, quando houver, e o comprovante de pagamento.
- Envie pelo aplicativo, site ou atendimento da operadora, dentro do prazo do contrato.
- Guarde o número de protocolo e acompanhe o pagamento, que costuma ocorrer em até 30 dias.
Seu plano quase não reembolsa? Compare
Se o reembolso é importante para você, por exemplo para manter o seu médico ou o seu psicólogo, isso precisa entrar na escolha do plano. Alguns produtos de operadoras como Bradesco Saúde e SulAmérica são conhecidos por opções com reembolso. Na cotação, comparamos planos com e sem reembolso para o seu perfil.
Resumo
O reembolso do plano de saúde depende do contrato: planos com livre escolha devolvem conforme a tabela, e todo plano deve reembolsar em urgências sem acesso à rede e quando não garante o atendimento nos prazos da ANS. Guarde notas, pedidos e protocolos, e peça o reembolso dentro do prazo.